Uno studio preliminare sulle capacità empatiche, cognitive ed affettive nei pazienti con esiti di Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA)

La grave cerebrolesione acquisita (GCA) viene definita come un danno cerebrale, di origine traumatica o di altra natura, tale da determinare nell’evoluzione clinica una condizione di coma, in genere di durata superiore alle 24 ore, e/o menomazioni sensomotorie, cognitive e comportamentali che comportano disabilità grave (Linee guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione – Provvedimento 7 maggio 1998 approvato dalla Conferenza Stato Regioni).

La gravità del coma nella fase acuta, dopo trauma cranio-encefalico (TCE), è universalmente valutata attraverso la classificazione della Glasgow Coma Scale (GCS) (Teasdale, Jennett, 1974), quando il punteggio risulta essere uguale o inferiore a 8. Il TCE è classificato invece come moderato o lieve per punteggi, rispettivamente, compresi tra 9 e 12, o tra 13 e 15.

La grave cerebrolesione acquisita (GCA) è un danno cerebrale non di natura degenerativa o congenita ma causato da una forza fisica esterna che può portare ad una diminuzione o alterazione dello stato di coscienza. Esso colpisce prevalentemente soggetti nella fascia d’età compresa tra i 15 e i 35 anni ed è responsabile di circa il 50% di tutte le morti traumatiche e del 2% di tutti i decessi. Le cause dei traumi cranici gravi possono essere:

• Incidenti stradali (48%);

• Cadute accidentali e incidenti domestici (25%);

• Attività sportive (10%);

• Incidenti sul lavoro (8%);

• Aggressioni (4%);

• Altro (5%).

In base al meccanismo d’impatto il trauma cranico può essere suddiviso in tre tipi:

• Contro una superficie piana;

• Contro una piccola superficie aguzza;

• Da compressione (compreso tra due superfici piane).

Il danno conseguente a trauma cranico può essere suddiviso in danno cerebrale primario e secondario:

Il danno cerebrale primario viene definito come il danno che avviene al momento del trauma. Le lesioni espansive cerebrali post-traumatiche, come gli ematomi epidurali, sottodurali o intracerebrali iniziano già a svilupparsi al momento dell’impatto e vanno dunque considerate nell’ambito del danno primario, anche se determinano, almeno in parte, danni secondari. Il danno primario include le lesioni dovute direttamente agli effetti primari del trauma, come ad esempio le fratture del cranio, le contusioni, le lacerazioni e il danno diffuso della sostanza bianca, ma anche gli ematomi epidurali, subdurali e l’edema cerebrale (Adams et al., 1989).

Il danno cerebrale secondario invece si sviluppa nei minuti, ore o giorni successivi al trauma ed include: l’ipossia, lo shock, l’ipertensione intracranica, l’edema cerebrale e i disturbi del flusso cerebrale (Pitts et al., 1990). I danni secondari possono essere o di natura neurologica (ischemia, emorragia, edema, infiammazione o infezione del sistema nervoso centrale, SNC), oppure di tipo sistemico (iperglicemia, malnutrizione, ipertensione, ipotensione, ipossia, infezioni). Circa il 45% dei pazienti in coma post-traumatico mostrano un deterioramento del disturbo di coscienza causato da danni secondari. Molti autori hanno dimostrato un’elevata incidenza di ischemia cerebrale, fino al 91% dei casi che decedono dopo trauma cranico (Robertson et al., 1987, Graham et al., 1989; Levin et al., 1990). Un’ischemia cerebrale post-traumatica può essere conseguente a vari fattori, quali l’ipertensione intracranica, le lesioni di principali vasi intracranici, il vasospasmo e l’ipotensione (Levin et al., 1990). Nell’ambito invece dei danni sistemici, l’ipossiemia, l’ipotensione e l’ipercapnia si sono dimostrate significativamente associate ad un outcome sfavorevole nel trauma cranico (Overgaard et al., 1981; Graham et al., 1989).

In ragione dunque delle diverse cause di insorgenza del coma, così come delle differenti possibili evoluzioni del quadro clinico, i dati epidemiologici sull’incidenza del coma, ad oggi, sono purtroppo molto scarsi. Tuttavia, è noto che il TCE grave, in genere secondario ad incidenti stradali, rappresenta la prima causa di disabilità nei giovani tra i 15 e i 35 anni, ossia il range di età più produttivo e con maggiore aspettativa di vita (Formisano et al., 2001).

1. 1. I disordini dello stato di coscienza

La condizione di coma alla quale giungono i pazienti con traumi cranici gravi, include la triade clinica di occhi chiusi, non risposta a comandi semplici e incapacità di espressione verbale comprensibile (Jennett, 1998). Il coma è stato anche definito come una completa disfunzione del “sistema di vigilanza” con assenza dell’apertura spontanea degli occhi in pazienti che non sono in grado di essere risvegliati anche con stimolazione sensoriale vigorosa (Posner, Plum, 2007). Il coma è spesso solo uno dei sintomi clinici di deterioramento neurologico, che generalmente è associato alla sindrome disautonomica vegetativa, all’insufficienza respiratoria e alla depressione immunologica, specialmente durante i disturbi della coscienza gravi e prolungati (Formisano et al., 1998; Zeman, 2004). Nella storia naturale della persistenza del coma, i pazienti riescono a recuperare la vigilanza (aprendo gli occhi) al massimo dopo 3-4 settimane, con recupero della coscienza (risveglio), con un parziale recupero della coscienza (Stato di Minima Coscienza) o in assenza di coscienza (Stato Vegetativo).

Lo Stato Vegetativo (SV) è una condizione successiva al coma, in cui il paziente recupera la vigilanza (apertura degli occhi) ma non la coscienza, ovvero l’abilità di eseguire ordini semplici. Il paziente, infatti, è incapace di interagire con l’ambiente circostante, nonostante l’apertura degli occhi e il recupero del ciclo sonno-veglia. L’evoluzione in stato vegetativo persistente, fortunatamente, riguarda solamente il 2% dei gravi traumi cranici. Il termine “persistente” viene utilizzato quando lo SV è considerato reversibile, mentre viene usato il termine “permanente” quando lo SV è ritenuto verosimilmente irreversibile. In generale, l’intervallo di tempo per definire lo SV “permanente” è di un anno per i casi traumatici e 3-6 mesi per l’ipossia e i casi non traumatici.

Lo Stato di Minima Coscienza (SMC), definito “stato minimamente responsivo” (Giacino, 1991), fa riferimento a quegli specifici pazienti che sono capaci di obbedire ad ordini semplici, e quindi che sono capaci di interagire con l’ambiente esterno, ma in modo incostante e fluttuante (Giacino, 2004). Pazienti in stato di minima coscienza (SMC), infatti, dimostrano alcuni segni comportamentali di coscienza, ma non in maniera frequente (Giacino, 2002; Giacino, 2004); lo stato di minima coscienza è, comunque, distinto dallo stato vegetativo per il parziale mantenimento della coscienza (Giacino, 1997). Recentemente lo SMC è stato classificato come Stato di Minima Coscienza “Minus” o “Plus”. Il primo caso si riferisce alla situazione nella quale il paziente recupera la capacità di fissazione visiva e di seguire con lo sguardo oppure quando è in grado di localizzare stimolazioni nocicettive o di manifestare reazioni emotive contestuali. Lo Stato di Minima Coscienza “Plus”, invece, consiste nella condizione in cui il paziente riesce ad eseguire ordini semplici, delle volte a verbalizzare o ad utilizzare in maniera funzionale gli oggetti, pur rimanendo incapace di mostrare una comunicazione funzionale (Exit-MCS) (Bruno et al., 2011).

Infine è possibile riscontrare la sindrome di Locked-in (SLI; chiuso-dentro o sindrome da chiavistello). Questa è una condizione apparentemente simile allo Stato Vegetativo in quanto è caratterizzata dalla presenza di mutismo, quadriplegia e paralisi di bocca, labbra e lingua, tuttavia se ne differenzia per il fatto che i pazienti con SLI sono pienamente consapevoli di sé stessi e dell’ambiente circostante. La SLI si distingue quindi dallo SV per l’integrità della coscienza, per la possibilità di comunicare mediante movimenti dello sguardo verso l’alto e/o la chiusura delle palpebre e per l’attività elettroencefalografica generalmente normale (Posner, Plum, 2007).

Le GCA e le sue conseguenze

I segni neurologici focali presenti dopo grave trauma cranio-encefalico possono variare di molto a seconda della sede, dell’estensione e della molteplicità delle lesioni. I deficit conseguenti alla grave cerebrolesione acquisita possono essere di varia natura, da quelli fisici/motori a quelli cognitivi ed emotivo/comportamentali. Risulta a questo proposito di fondamentale importanza un’adeguata valutazione di tali disturbi per poter inquadrare l’intervento riabilitativo più idoneo al paziente.

La persona con GCA si trova a vivere un nuovo ed improvviso “trauma”, determinato dall’evento cerebrale che è la causa di compromissioni a vari livelli concorrenti alla definizione e costruzione del sé. I livelli principali sono relativi a:

Livello corporeo, relativo alle menomazioni neurosensoriali: disturbi della visione, dell’olfatto, dell’udito e del gusto associati a disturbi motori di vario tipo.

Livello cognitivo, in quanto le principali menomazioni coinvolgono i circuiti sottocorticali e corticali (nei traumi cranici in modo particolare i circuiti fronto-temporali), con la conseguente compromissione delle funzioni attentive ed esecutive, mnestiche, di ragionamento e problem-solving, linguistiche, percettive e visuo-spaziali.

Livello affettivo, relativo al cambiamento nella componente emotiva che può palesarsi in comportamenti inadeguati per “difetto” (l’inerzia, l’apatia e l’abulia) o per “eccesso” (ad esempio, l’irritabilità, l’aggressività e la disinibizione), cui si associa frequentemente la mancanza di consapevolezza dei disturbi cognitivi e/o comportamentali e/o motori (anosognosia) o indifferenza emotiva (anosodiaforia) o disturbi della percezione, regolazione ed espressione emotiva (alessitimia) fino all’ottundimento affettivo (apatia emotiva). Altre persone reagiscono invece alle loro disabilità, con tono dell’umore depresso e/o con forti stati d’ansia di difficile gestione.

Livello comportamentale, inerente alle condotte anomale dovute a tutti i disturbi suddetti a livello cognitivo, affettivo e corporeo, che queste persone mostrano a livello relazionale. La capacità di esperire le reazioni emotive alle espressioni manifestate dagli altri (empatia emotiva) appare compromessa in pazienti che hanno subito un trauma cranico (Wood, Williams, 2008; Williams, Wood, 2009). Tuttavia il danno cerebrale può produrre anche un grave deficit nell’assumere il punto di vista di un’altra persona (empatia cognitiva) (Wells et al., 2005; Bivona et al, 2014).

Per quanto riguarda i deficit neuromotori, invece, l’emiplegia facio-brachiale, con relativo risparmio dell’arto inferiore, sembra secondaria a lesioni corticali laterali, mentre per le lesioni sottotentoriali, le contusioni cerebellari mediane sono responsabili di un’atassia del tronco e quelle degli emisferi cerebellari determinano tremore (Mendelow, 1990). Riguardo ai deficit neurosensoriali, uno dei pochi che studiò tali deficit fu Kline (1984), il quale ha riscontrato un’incidenza di riduzione dell’acuità visiva nel 5% circa dei pazienti con esiti di trauma cranio-encefalico, con danno del nervo ottico nello 0.5-1.5% di tutti i traumatizzati cranio-encefalici. Studi neuropatologici hanno infatti evidenziato lesioni primarie e secondarie a livello del nervo ottico, con degenerazione assonale anche in caso di apparente integrità macroscopica del nervo (Savino et al., 1980).

Deficit Neuropsicologici

La valutazione neuropsicologica del paziente traumatizzato cranico grave assume estrema importanza, se si sottolinea il fatto che i deficit cognitivi e comportamentali post-traumatici hanno dimostrato di essere più persistenti e più disabilitanti dei deficit motori nella maggior parte dei traumatizzati cranici gravi (Jennet, 1996). Tale valutazione include solitamente scale generali, come ad esempio la WAIS, e test più specifici, che indagano le diverse funzioni cognitive superiori. I più noti esiti della GCA si riscontrano in deficit nell’attenzione divisa (svolgimento di più compiti contemporaneamente), nell’attenzione selettiva (capacità di concentrarsi su un unico stimolo in presenza di distrattori) e nell’attenzione sostenuta (capacità di rimanere concentrati su uno stimolo per un lungo periodo di tempo). Un altro degli ambiti maggiormente soggetti a compromissione funzionale è quello relativo alle funzioni metacognitive, dette funzioni “esecutive”, ovvero di quelle capacità che implicano la volontà, la pianificazione, l’attuazione di strategie organizzative per la risoluzione dei problemi, l’autocontrollo e l’autoconsapevolezza (Zettin, Rago 1995). Si tratta di funzioni controllate dai lobi frontali, ovvero la sede anatomica più frequentemente soggetta a lesione organica in seguito a trauma cranio-encefalico. Attualmente la sindrome prefrontale è descritta come una condizione patologica, causata da varie lesioni del lobo frontale (di natura traumatica, vascolare, etc.) e caratterizzata da disinibizione, impulsività, mancanza di iniziativa, ridotta flessibilità, ridotta capacità di organizzazione, incapacità a pianificare programmi per il futuro, risposte inappropriate alle situazioni sociali, e difficoltà nell’esecuzione dei comportamenti complessi. Si possono associare anche modificazioni del tono emozionale, che possono essere caratterizzate da una diminuita reazione emotiva, da un’aumentata labilità emozionale o ancora da una deficitaria regolazione delle proprie espressioni emotive. Sono stati descritti inoltre segni di perseverazione, deficit di attenzione sostenuta e selettiva, incoerenza comportamentale.

Possibili alterazioni si possono riscontrare anche nella sfera linguistica, spesso caratterizzata da disturbi afasici di produzione/comprensione del linguaggio, confabulazioni, pensieri tangenziali (Van Zomeren et al., 1990) e difficoltà di pragmatica della comunicazione, che consiste nella capacità di “dare appropriatezza a costrutti sintatticamente ben definiti e semanticamente dotati di astratte condizioni di verità” (Gazdar, Mellish,1989, 147).

In generale è possibile trovare, in questo tipo di pazienti, un quadro diagnostico con evidente rallentamento di tutte le funzioni cognitive, il che implica, tra l’altro, tempi di reazioni più lunghi a tutti gli stimoli. La sfera emotiva può essere caratterizzata da disinibizione, aggressività, rabbia, inerzia, apatia. Per quanto riguarda i disturbi della personalità comunemente riscontrabili come secondari al Trauma Cranico, secondo uno studio condotto da Bellomo e collaboratori (2004), vedremo invece più avanti che la diagnosi più ricorrente è quella di disturbo post-traumatico da stress e a seguire i disturbi d’ansia e psicotici. La variabilità del quadro clinico dipende ovviamente dal tipo di lesione e dalla capacità di reazione del soggetto all’evento traumatico, in base alle sue risorse psicologiche e alla presenza di fattori protettivi, endogeni e/o ambientali.

Deficit Neuropsichiatrici

Già nel 1868, Harlow riportò la descrizione delle modificazioni comportamentali conseguenti ad un esteso danno frontale di un paziente il quale, durante un incidente sul lavoro, fu colpito da una sbarra di ferro che penetrò nella parte inferiore del cervello lesionando le regioni orbito-mediali di entrambi i lobi frontali. Prima di questo trauma il paziente era stato descritto come un uomo efficiente; successivamente fu descritto come incostante, capriccioso, volubile, irriverente, incline alle più pesanti oscenità, intollerante delle costrizioni o dei consigli, ostinato.

Numerosi altri studi clinici hanno descritto e documentato disturbi del comportamento in pazienti con lesioni bilaterali o unilaterali molto estese del lobo frontale (Eslinger, Damasio, 1985).

In molti casi è stata descritta una riduzione dell’attività spontanea e dell’eloquio, in altri casi invece, con lesioni del lobo frontale, sono state descritte, fin dai primi studi, apatia, perdita di iniziativa e riduzione dell’efficienza lavorativa, o al contrario, iperattività ed incapacità di inibire le risposte impulsive ed emotive, infantilismo, scurrilità, euforia fatua (Goldstein, 1939; Luria, 1969; Parker, 1996). Per questi motivi, nel corso del tempo, il termine di “sindrome prefrontale” è divenuto il contenitore di vari e polimorfi disordini comportamentali. Generalmente il paziente con lesioni frontali è descritto come disinibito, con facilità agli scherzi, con atteggiamenti di spavalderia, di umore variabile, generalmente euforico, con mancanza di preoccupazioni o con preoccupazioni eccessive, con egocentrismo o ostinatezza.

Inoltre si verificano frequentemente una riduzione dell’iniziativa, della spontaneità, dell’efficienza lavorativa, della mimica facciale, dell’espressività e mancanza di insight. Può dominare l’apatia, l’indifferenza, la distraibilità, la trascuratezza nell’abbigliamento, l’intolleranza, la bulimia, la sonnolenza fino alla letargia. Allo stesso modo, essi evidenziarono anche che le lesioni della corteccia fronto-orbitaria determinavano più facilmente cambiamenti della personalità di tipo “pseudo-psicopatico”, caratterizzati da euforia, irrequietezza, disinibizione sessuale, puerilità, comportamenti sociali inappropriati e scarso interesse verso gli altri.

Non è raro comunque trovare delle combinazioni dei due tipi di personalità appena descritti, soprattutto se l’estensione della lesione è marcata. Le lesioni della corteccia frontale mediale, soprattutto quelle che interessano la regione dorsale (giro cingolato e area supplementare motoria), possono dare luogo ad un quadro di importante rallentamento psicomotorio ed abulia, nel corso del quale il paziente risponde solamente quando gli vengono rivolte domande dirette (Damasio, 2003)

Lesioni frontali ventro-mediali (e specialmente quelle che si estendono ad interessare la corteccia limbica e le strutture diencefaliche) sono associate a grave deficit della memoria, comportamenti socialmente inappropriati, disorientamento, modificazioni della coscienza, apatia e aggressività incontrollata (Luria, 1969). Mentre le lesioni dorso-laterali sono associate a deficit cognitivi più evidenti, le lesioni confinate alle regioni frontali orbitaria e mediale possono invece risparmiare molti aspetti del funzionamento cognitivo.

Sembrerebbe inoltre che i fattori premorbosi della personalità, le situazioni, le contingenze, i rinforzi ambientali giochino un ruolo di una certa importanza nel determinare il quadro clinico della “personalità frontale”.

LA SOCIAL COGNITION

Gli esseri umani sono animali sociali che in circostanze normali cercano gratificazioni nelle relazioni sociali, per l’apprendimento adattivo e per le soddisfazioni psicologiche. Per raggiungere questo importante obiettivo, dobbiamo essere equipaggiati di processi cognitivi e rispettivi meccanismi neurali che promuovono entrambe le competenze ed il successo nell’interazione e nella comunicazione con le altre persone.

Nell’ambito della psicologia e delle neuroscienze cognitive, questi processi sono classificati sotto il costrutto chiamato cognizione sociale che, come è stato inizialmente definito, è l’operazione alla base delle interazioni sociali, tra cui la capacità umana di percepire le intenzioni e le disposizioni altrui (Brother et al, 1990). Comprendere i desideri, le credenze e gli stati d’animo dell’altro infatti implica capacità fondamentali ai fini dell’adattamento sociale di un individuo e tali capacità ci consentono di rispondere con prontezza alle richieste dell’altro, di predirne il comportamento e anticiparne le intenzioni.

Con il termine Social Cognition (SC) si intendono dunque quell’insieme di abilità che consentono all’individuo di comprendere il comportamento altrui e di agire adeguatamente nel contesto sociale. La SC è considerata un costrutto caratterizzato da vari aspetti: il riconoscimento delle emozioni, la Teoria della Mente (ToM), e l’empatia (Adolphs, 2001; Beer, Ochsner, 2006; Beer et al., 2006). Pur nella loro intrinseca eterogeneità interna, le neuroscienze sociali sono profondamente radicate nello studio delle basi neurali di quelle capacità che, nella letteratura psico-sociale, sono tipicamente definite empatia e mentalizzazione. Cioè, rispettivamente, la capacità di comprendere gli stati affettivi e gli stati cognitivi altrui, e più in generale di entrare in sintonia con essi per poter così pianificare il comportamento coerentemente con i propri obiettivi, ma anche con norme sociali e morali tipiche di un dato contesto. Questa dicotomia si fonda sull’ipotesi secondo cui, nell’interazione con altri individui, componenti almeno parzialmente distinte dell’abilità empatica ci consentono di comprendere i loro stati affettivi (inclusi stati fisiologici complessi come il dolore) rispetto a stati cognitivi quali pensieri, credenze e intenzioni (Singer, 2006). Frith e Frith (2010) ritengono che all’interno del funzionamento della cognizione sociale possa essere applicata una differenziazione tra i processi definiti “hot” ed i processi definiti “cold”, corrispondenti rispettivamente ad un sistema di rispecchiamento e ad un sistema di mentalizzazione. Più precisamente, il sistema di mentalizzazione, spesso chiamato Cold Social Cognition, consente all’individuo di avere una ToM (teoria della mente), cioè di assumere la prospettiva dell’altro razionalmente, mentalizzando i suoi pensieri, desideri e credenze. Tale processo consente dunque di assumere la prospettiva dell’altro attraverso la “lettura” dei suoi stati mentali e la deduzione dei suoi desideri e credenze applicando principi generali di ragionamento.

Il sistema di rispecchiamento invece, chiamato Hot Social Cognition, ci consentirebbe di comprendere le emozioni di un’altra persona e di empatizzare con esse attraverso un meccanismo di risonanza emotiva. Si riferisce dunque all’abilità di condividere gli stati emotivi dell’altro attraverso la risonanza (o contagio) emozionale.

La social cognition non consiste, dunque, solo nel pensare ai contenuti della mente di un altro, ma il nostro cervello sembra aver sviluppato un meccanismo funzionale di base che ci permette di avere un insight esperienziale nella mente dell’altro (Gallese et al., 2004).

Qualunque tipo di esperienza che si possa propriamente dire di empatia, rappresenta anche il risultato di una fondamentale disponibilità ad assumere il punto di vista dell’altro e ad immedesimarsi nel suo vissuto, senza resistenze o difese di sorta.

La caratteristica più evoluta dell’empatia è infatti quella del saper condividere in modo vicario le emozioni di un altro, pur avendo contemporaneamente chiaro che si tratta di emozioni separate dalle proprie, e anzi spesso anche molto diverse dalle proprie.

Il filone cognitivo dell’empatia si basa sul coinvolgimento, nell’espressione empatica, della comprensione delle sensazioni degli altri. Queste teorie si riferiscono anche a processi cognitivi quali il “role taking”, la “perspective taking”, la capacità di focalizzare l’attenzione sulla prospettiva di un’altra persona, o il “decentramento” inteso come una risposta non egocentrica (Piaget, 1932).

Come hanno particolarmente evidenziato gli studi di matrice piagetiana, sul piano dello sviluppo cognitivo la capacità di perspective taking (“capacità di assumere la prospettiva dell’altro”) si fonda proprio sul declino dell’egocentrismo infantile e sul progressivo sviluppo delle capacità di decentramento, che mettono il bambino in grado di rappresentarsi la propria prospettiva soggettiva da cui l’altro costruisce e considera la propria realtà. La capacità di assumere la prospettiva dell’altro ci permette dunque di superare il nostro abituale egocentrismo, di adattare i nostri comportamenti alle aspettative degli altri, e quindi rendere soddisfacenti le relazioni interpersonali (O’Brien et al., 2013).

L’importanza che questa capacità riveste nei processi di condivisione empatica risulta evidente qualora si consideri che tutte le forme più evolute e differenziate di empatia presuppongono la capacità di rendersi conto che gli altri hanno prospettive diverse da cui guardare alla realtà e modi del tutto peculiari di formarsi giudizi ed opinioni, pur in presenza dello stesso contesto situazionale.

Strayer (2004) parla a questo riguardo di rappresentazione del vissuto dell’altro. L’autrice si riferisce alla capacità di rappresentarsi gli stati interni dell’altra persona, svincolandoli sempre più dagli eventi cui sono correlati, e rendendosi sempre più conto che questi stati interni possono essere radicalmente diversi da quelli che il soggetto ha provato in situazioni simili.

I due filoni che caratterizzano l’empatia si possono dunque riassumere in:

• Abilità di riconoscere e discriminare correttamente gli stati affettivi dell’altro (componente affettiva);

  • Abilità di assumere il ruolo e la prospettiva dell’altro (componente cognitiva).

Quindi, ricapitolando, mentre per ToM (teoria della mente) ci si riferisce all’attribuzione di stati mentali come desideri, intenzioni e credenze sugli altri, l’empatia è stata descritta invece come la capacità di dedurre e condividere le esperienze emotive di un altro.

Le relazioni tra ToM ed empatia rimangono controverse e ancora da determinare. Alcuni autori propongono un modello teorico che postula la possibilità di processi condivisi tra questi due costrutti psicologici. In questo modello ci sono componenti sia cognitive che emotive di empatia (Davis, 1994; Spinella, 2005). La componente cognitiva di empatia è simile alla ToM, mentre la componente emotiva comporta una reazione affettiva.

L’empatia

Nella letteratura delle scienze sociali la comparsa della parola “empatia” corrisponde all’introduzione, da parte di Theodore Lipps (1903), della parola tedesca einfuhlung. Questo termine fu utilizzato precedentemente nella seconda metà del XIX secolo in riferimento al “godimento estetico” e si può tradurre letteralmente con l’espressione “sentire dentro”. Sin dagli anni Trenta, negli studi di psicologia sociale e della personalità, si è manifestato un profondo interesse per il costrutto dell’empatia. Già nel 1937 infatti Allport, in un suo studio (1937), ha evidenziato la tendenza caratteristica dell’essere umano all’imitazione motoria delle posture e delle espressioni facciali degli altri e successivamente, anche Murphy (1947), ha sostenuto che l’osservatore, dopo aver appreso lo stato mentale di un’altra persona ed il suo vissuto personale, sia in grado di vivere e dunque di esprimere anche a livello motorio le stesse emozioni dell’altro.

Ciò che accomuna gli studi clinici a quelli sociali e della personalità è, dunque, una concezione fondamentalmente affettiva dell’empatia. Tale concezione va invece smorzandosi a partire dagli anni Sessanta, periodo in cui peraltro si diffonde lo studio dell’empatia anche nell’ambito della psicologia dello sviluppo (Wispè, 1987). Nel corso del XX secolo il concetto di empatia è stato considerato da punti di vista molto differenti tra loro; alcuni di essi si sono focalizzati sul contagio emotivo e sull’imitazione motoria automatica, altri sugli aspetti sociali, altri ancora sulla condivisione affettiva.

Bisogna innanzitutto dire che l’empatia è senza alcun dubbio un’abilità fondamentale per l’essere umano in quanto illustra la sua natura di “animale sociale” che agisce in funzione di una risposta degli altri. Questo tipo di abilità permette di sintonizzarsi con i pensieri e le sensazioni dell’altro, di comprenderne le intenzioni, di predirne il comportamento e di provare un’emozione in risposta all’emozione altrui (Baron-Cohen, Wheelwright, 2004). La capacità di capire gli altri ed esperire le loro emozioni, dimostra quindi la “natura sociale” degli esseri umani e, in quanto animali sociali, virtualmente, tutte le loro azioni (inclusi i loro pensieri e i loro desideri), si verificano in funzione di una risposta proveniente degli altri.

Come si può dunque capire, il concetto di empatia è molto difficile da definire e, data la complessità di questo costrutto, solo un approccio multidisciplinare può aiutarci a comprendere i meccanismi di elaborazione delle informazioni che danno luogo a questo fenomeno così soggettivo.

Fassino (2009) evidenzia come nell’attivazione dell’empatia si realizzino due tipi di processamenti delle emozioni:

• Un processamento delle emozioni dal basso verso l’alto, nell’esperienza di condivisione delle emozioni altrui;

• Un processamento delle emozioni dall’alto verso il basso, attraverso il controllo delle funzioni esecutive, che permette di regolare e modulare l’esperienza di condivisione.

Questo processamento “a due vie” sottolinea ancora una volta la natura duplice dell’empatia, che coinvolge sia il sistema cognitivo che quello affettivo.

L’empatia nell’ambito delle GCA

L’evidenza clinica dimostra che una delle conseguenze più frequenti della GCA è proprio una marcata riduzione della capacità empatica (Elsass, Kinsella, 1987; Grattan e Eslinger, 1989). Spesso tale tipo di trauma è legato a lesioni alle regioni prefrontali e alle loro connessioni con le regioni limbiche e posteriori, che potenzialmente colpiscono la complessa interazione tra i più alti processi cognitivi e la percezione emozionale. In seguito a ciò, recentemente è stato riportato che la capacità di esperire le reazioni emotive alle espressioni manifestate dagli altri (empatia emotiva), come valutato tramite la scala BEES (Balanced Emotional Empathy Scale, Mehrabian, 2000), risulta compromessa (Williams e Wood, 2009; Wood e Williams, 2008). É stato anche valutato tramite questionari self-report che il danno cerebrale comporta una forte incapacità ad assumere il punto di vista di un’altra persona (empatia cognitiva) (Grattan, Eslinger, 1989; Wells et al., 2005). L’impoverimento di queste due capacità non sorprende dato che sono entrambe associate alle strutture cerebrali più suscettibili al danno cerebrale: il giro frontale inferiore (empatia emotiva) (Nummenmaa, et al., 2008; Schulte-Rüther et al., 2007; Shamay-Tsoory et al., 2009) e la corteccia prefrontale ventromediale (empatia cognitiva) (Nummenmaa et al., 2008; Shamay-Tsoory et al., 2009). In generale, possiamo affermare che una grave lesione cerebrale traumatica porta a danni multifocali in tutto il cervello, e la maggior parte delle volte tali danni sono concentrati nella superficie frontale ventrale e temporale (Gentry et al., 1988). Tra i sintomi più frequentemente riportati nella sindrome frontale, l’appiattimento affettivo è solitamente considerato responsabile delle difficoltà relazionali e più in generale della disabilità sociale del paziente con esiti di grave TCE e GCA. È risaputo inoltre che queste lesioni provocano importanti cambiamenti nel comportamento sociale; in particolare viene notata una diminuzione dell’empatia tale per cui la presenza di difficoltà empatiche in seguito a GCA è stata accettata da diversi e recenti studi, anche se la ricerca a riguardo è ancora molto esigua.

Un aspetto molto critico dell’empatia è sicuramente la responsività emozionale rispetto ai sentimenti di un’altra persona. Fin dalla tenera età, la risposta normativa riguarda il sentire ciò che un’altra persona sta provando, ad esempio felicità quando qualcuno è visibilmente felice. Tale sensibilità accrescente per la visualizzazione dell’emozione di qualcuno è stata denominata “empatia emozionale” (Mehrabian, Epstein, 1972). La letteratura in campo psicologico infatti, a tale riguardo, suggerisce che la reattività emotiva è un imperativo componente del processo di empatia (Nummenmaa et al, 2008; Shamay-Tsoory et al, 2009).

Ovviamente esiste un’evidenza empirica per quanto riguarda la mimica facciale, in quanto la letteratura ha dimostrato che anche solo l’osservazione dell’espressione emotiva nel viso di un altro individuo causa un’analoga attività nell’osservatore. Questo processo di imitazione comportamentale o di “mimica facciale” è solitamente misurato attraverso l’utilizzo dell’elettromiografia (EMG), attraverso la registrazione dell’attività dello zigomatico maggiore (guancia), e della corrugazione dei sopraccigli.

Inoltre, studi recenti di neuro-immagine (Schulte-Rüther et al, 2007; Nummenmaa et al, 2008; Shamay-Tsoory et al, 2009) hanno supposto l’esistenza di un sistema di neuroni specchio (che è principalmente responsabile dell’imitazione dell’azione, tra cui anche l’imitazione emotiva) (Rizzolatti, Craighero, 2004) situato nel lobulo parietale inferiore e nel giro frontale inferiore come parte del network dell’empatia emozionale.

Quindi partendo dal presupposto che la reattività emozionale sia una componente importante per il processo empatico, vi è ragione di credere che la difficoltà di elaborazione emotiva, come ad esempio l’incapacità di rispondere fisiologicamente alla visione dell’emozione sul viso di un’altra persona, può essere attribuibile alla variazione di empatia emozionale in seguito al grave trauma cranio-encefalico. È stato inoltre dimostrato anche che negli individui con trauma cranio-encefalico, il riconoscimento dell’emozione nel parlato delle altre persone e nelle loro espressioni facciali è alterato, (McDonald, Flanagan, 2004; Milders et al., 2008) e alcuni autori hanno riportato essere compromessa la stessa funzione empatica in seguito a lesioni cerebrali (Eslinger, 1998; Shamay- Tsoory et al., 2003).

La capacità di comprendere il sarcasmo infatti dipende da una sequenza orchestrata con cura di abilità cognitive legate a specifiche zone del cervello. La mente ha infatti la capacità di collocare nel contesto giusto le parole “pungenti”. Affinché il sarcasmo vada a segno, gli ascoltatori devono comprendere le intenzioni di chi parla nel contesto della situazione (Shamay-Tsoory et al., 2005). Per far ciò è necessario un tipo di pensiero sociale sofisticato, ovvero la comprensione del fatto che persone, essendo diverse tra loro, pensano anche in modo diverso. La ginnastica mentale richiesta da parte di chi ascolta una frase sarcastica richiede infatti lo sviluppo della teoria della mente, e dunque della capacità di andare oltre il significato letterale delle parole e capire ciò che sta pensando la persona che si ha di fronte.

La Teoria della Mente

Tra le varie abilità di cognizione sociale, particolarmente essenziale per l’adattamento sociale e per le interazioni è la capacità di “mentalizzare”, cioè il riuscire a leggere gli stati mentali degli altri (Frith, Frith, 2006), che a sua volta consente l’attribuzione di stati cognitivi ed affettivi di sé e degli altri. È questa consapevolezza che permette di rilevare le intenzioni e gli stati mentali interni del sé e degli altri durante le interazioni sociali (Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985; Pousa et al., 2008). In altre parole la mentalizzazione è la capacità di rappresentare la prospettiva psicologica dell’altra persona in modo che si possano prevedere i comportamenti degli altri (Amodio, Frith, 2006).

Questo importante e particolare aspetto dell’intelligenza sociale è quello che viene chiamato, dagli psicologi dello sviluppo, teoria della mente (Theory of Mind, ToM) (Wellman, 1990).

La definizione più usata delle ToM è la capacità di fare inferenze riguardo agli stati mentali degli altri, come le intenzioni, i sentimenti, le credenze o il focalizzare l’attenzione. Questa abilità è stata spesso trattata nella letteratura della psicologia dello sviluppo come una funzione a sé stante, separabile dalle altre abilità generali cognitive come le funzioni esecutive e l’intelligenza generale (Wellman, 1990).

Anche la teoria della mente può essere suddivisa in due componenti: cognitiva ed affettiva. Mentre la teoria della mente cognitiva si riferisce alla nostra capacità di fare inferenze sulle credenze delle altre persone, la teoria della mente affettiva si riferisce alle inferenze che si possono fare rispetto alle emozioni degli altri.

Sono stati formulati diversi modelli teorici per spiegare i meccanismi alla base della ToM, tra questi, due sono quelli maggiormente citati in letteratura: il modello della cosiddetta Theory Theory e quello della cosiddetta Simulation theory.

Secondo il primo modello, quello della Theory Theory (Churchland, 1991; Carruthers, Smith, 1996), l’essere umano sarebbe in grado di comprendere lo stato mentale dell’altro attraverso un processo molto simile a quello derivante dall’applicazione di una teoria scientifica a dati osservabili. In particolare, alle informazioni presenti nel contesto della relazione interpersonale, la persona applicherebbe dei principi generali a questa noti (ad esempio: regole condivise all’interno della cultura di appartenenza), per formulare delle ipotesi su come l’altro valuterà una determinata situazione. L’applicazione di “principi generali” (ad esempio: “le persone cercano ciò che desiderano”) consente di giungere ad una previsione dei comportamenti dell’altro. Sarebbe, in sintesi, un processo molto simile a quello applicato da un fisico il quale ricorre a neuroni e quark per spiegare i fenomeni naturali (Churchland, 1991; Carruthers, Smith, 1996).

Secondo il modello della Simulation Theory (Davies, Stone, 1995; Shanton, Goldman, 2010), invece, la ToM si svilupperebbe grazie a processi simulativi basati sulle “autoriflessioni” per “mettersi nei panni dell’altro” (ad esempio: immaginando come ci si sentirebbe indossando nella posizione dell’altro). È un processo attraverso il quale, replicando e modellando su di sé l’esperienza (mentale) dell’altro, la persona diverrebbe in grado di visualizzarne lo stato mentale e di formulare previsioni sul suo comportamento.

Riassumendo, le differenze sostanziali tra i due modelli riguardano principalmente il ruolo dei processi cognitivi nelle capacità di ToM. All’interno del modello Theory Theory, questi processi sarebbero implicati in misura preponderante, con particolare riferimento alle capacità di astrazione e alla memoria di lavoro. Secondo i sostenitori della Simulation Theory, invece, le funzioni cognitive sarebbero implicate in misura minore, mentre un ruolo di rilievo sarebbe rivestito dalla capacità di modellare su di sé l’esperienza dell’altro (Gallese, Goldman, 1998; Gallese, 2013).

La ToM nell’ambito delle GCA

Nei pazienti con esiti di GCA, i disturbi di ToM sono frequenti e possono influenzare la qualità delle relazioni interpersonali del paziente stesso così come la qualità di vita del familiare coinvolto nell’assistenza. Le conseguenze neuropsicologiche della GCA (disturbi di attenzione, di memoria, delle funzioni esecutive e di elaborazione delle informazioni) sono fortemente correlate ad un scarso esito sociale. Studi precedenti hanno riportato una dissociazione tra menomazione del comportamento sociale e prestazioni relativamente conservate in compiti tradizionali che indagano le abilità cognitive (Eslinger, Damasio, 1985). Molte ricerche a questo riguardo si sono soffermate su un aspetto dell’intelligenza sociale, che è appunto la cosiddetta “teoria della mente” (ToM). Come già detto varie volte sopra, la ToM è un processo cognitivo che si riferisce alla capacità di fare inferenze riguardo gli “stati mentali” altrui (convinzioni, intenzioni e desideri) e si utilizzano per comprendere e prevedere il comportamento degli altri.

Studi di neuro-immagine su soggetti sani hanno riportato che la prestazione ad attività di ToM è supportata da un sistema ampiamente distribuito che coinvolge i lobi frontali e temporali (Siegal, Varley, 2002; Vollm et al., 2006). Questo potrebbe spiegare perché giudizi che implicano la ToM sono stati trovati essere alterati nei pazienti con lesioni focali frontali (Stuss et al., 2001). Poiché queste regioni sono frequentemente danneggiate nel trauma cranio-encefalico, è normale quindi prevedere conseguenti deficit nella ToM. Molti studi hanno fornito prove convincenti di un deficit nella capacità di inferire gli stati mentali altrui in pazienti con trauma cranio-encefalico grave.

Secondo alcuni ricercatori il deficit di ToM in queste persone sarebbe attribuibile ad un disturbo più generale delle capacità empatiche conseguente alle alterazioni neuro-comportamentali (Grattan, Eslinger, 1989; Bivona et al., 2014).

Alcuni studi hanno rilevato l’esistenza di una correlazione significativa tra prestazioni a test per la valutazione della memoria di lavoro, della flessibilità cognitiva, della velocità di processazione cognitiva e della capacità di inibizione e le prestazioni a prove di ToM (Bibby, McDonald, 2005; Havet-Thomassin et al., 2006; Henry et al., 2006; Milders et al., 2006; Turkstra et al., 2008; Channon, Crawford, 2010).

Nei pazienti post-comatosi con grave cerebrolesione acquisita, ogni aspetto della cognizione può essere variamente compromesso in base alla sede, alla dimensione e alla profondità della lesione cerebrale. Come detto già precedentemente, e come emerge dagli studi presi in considerazione, i deficit attentivi ed esecutivi sono molto comuni in questi pazienti, così come lo sono le alterazioni della memoria e del linguaggio, caratterizzate, queste ultime, dalla difficoltà del paziente di comunicare in modo socialmente adeguato (McDonald, Flanagan, 2004). Si possono riscontrare, infatti, difficoltà di ragionamento che interferiscono con la capacità di assumere strategie comportamentali vantaggiose per sé e per gli altri, impedendo la risoluzione di problemi anche relativamente semplici nella vita quotidiana.

LA RICERCA

Obiettivi e ipotesi

Gli obiettivi di questo studio sono molteplici:

1. Valutare le capacità empatiche, a livello cognitivo, quindi di Teoria della Mente, ed affettivo, nel paziente con esiti di GCA: si ipotizza una diminuzione delle abilità empatiche affettive (Wood, Williams, 2008) e cognitive (Wells et al., 2005);

2. Valutare la possibile correlazione tra le variabili emotive (social cognition e alessitimia) e la qualità della vita dei caregivers. Si ipotizza che la qualità della vita dei familiari sia tanto più compromessa quanto maggiore è la compromissione emotiva dei pazienti.

3. Valutare la possibile correlazione tra capacità empatiche e variabili neuropsicologiche (funzioni esecutive, memoria a breve e a lungo termine verbale): si ipotizza una correlazione fra i punteggi di empatia cognitiva e quelli ai test che valutano la flessibilità cognitiva (Grattan et al. 1994, Shamay-Tsoory et al. 2003).

Il campione

Per il presente studio sono stati arruolati 3 gruppi di soggetti, composti rispettivamente da un gruppo sperimentale (GS) composto da 13 pazienti con esiti di GCA di entrambi i sessi, ricoverati in regime di DH (Day Hospital) in trattamento attuale o pregresso presso la Fondazione Santa Lucia di Roma, 13 loro caregiver (Gruppo Caregiver) e 13 soggetti sani, senza storia di GCA, paragonabili per età, sesso e livello di scolarità al gruppo sperimentale (Gruppo di Controllo, GC).

Gruppo Sperimentale

Sono stati inclusi nel gruppo sperimentale 13 pazienti di entrambi i sessi con esiti di GCA selezionati tra coloro che non sono più a regime di ricovero ordinario (Day Hospital, ambulatoriale o domiciliati) presso l’Unità Post-Coma della Fondazione Santa Lucia di Roma secondo alcuni criteri di inclusione e di esclusione.

Criteri di inclusione:

• Età: compresa tra i 18 e i 60 anni;

• Scolarità: ≥ 8 anni;

• Durata del coma: ≥ 24h;

• GCS: ≤ 8;

• Distanza dall’evento acuto: ≥ 6 mesi

• Dimissione da almeno 6 mesi dal reparto di riabilitazione

Criteri di esclusione:

Non sono stati inclusi nel gruppo sperimentale i pazienti con le seguenti caratteristiche:

• Storia di GCA precedente l’evento morboso;

• Storia di disturbi dell’apprendimento;

• Disabilità neuropsicologiche che ostacolassero la possibilità di esprimere un consenso informato alla partecipazione allo studio;

• Afasia o qualsiasi disturbo neurologico che potesse compromettere l’abilità a compilare i questionari;

• Anamnesi positiva per patologie neurologiche o psichiatriche precedenti al TCE o abuso di alcool o tossico-dipendenza;

• Marcati disturbi visivi o visuo-percettivi.

Sono stati dunque valutati 13 pazienti di entrambi i sessi, con età media di 37,5 (d.s. = 15,5 anni) e una scolarità media di 12,8 anni (d.s. = 3,3 anni). La media dell’intervallo di tempo (in giorni) intercorso dall’evento morboso alla data della valutazione (cronicità) era di 267,2 giorni, ovvero 8 mesi e 27 giorni (d.s. = 138,2). Tutti i pazienti avevano subito un grave trauma cranico con un valore medio di tempo trascorso per eseguire i primi comandi (TFC-time follow commands equivalente alla durata del coma e/o dello stato vegetativo) di 16,7 giorni. Il TFC è infatti un mezzo per valutare la durata della coscienza compromessa a seguito di lesioni cerebrali traumatiche ed è stato definito l’intervallo di tempo, in giorni, che intercorre tra l’insorgenza del coma fino al momento in cui il paziente non solo apre gli occhi, ma è soprattutto in grado di eseguire semplici comandi. La ricerca dimostra che questa misura può essere uno dei migliori predittori del risultato clinico a seguito di lesioni cerebrali traumatiche, oltre e al di là del tempo, alle risposte motorizzate localizzate e ad altri mezzi per valutare la durata dell’incoscienza.

Gruppo caregiver

Sono stati inclusi nello studio anche i 13 caregiver di ognuno dei 13 pazienti (familiare o persona convivente con il paziente, che al colloquio anamnestico abbia dimostrato di avere una adeguata conoscenza del paziente) al fine di valutare la consapevolezza delle proprie capacità empatiche da parte del paziente e verificare, tramite una scala indiretta i disturbi psico-comportamentali insorti in seguito al trauma cranico.

Criteri di inclusione:

• Ruolo di caregiver di un paziente con esiti di GCA;

• Età: compresa tra i 18 e i 60 anni;

• Scolarità: ≥ 8 anni;

• Capacità (valutata clinicamente da parte di uno psicologo clinico) di essere sottoposti ad un’intervista o di compilare questionari di autovalutazione;

• Disponibilità del consenso informato.

• Criteri di esclusione:

• Storia di GCA, disturbi neurologici e/o psichiatrici;

• Abuso di alcol;

• Uso di sostanze stupefacenti

Gruppo di controllo

Sono stati inclusi nel gruppo di controllo, 13 soggetti normali (senza storia di GCA) equiparabili per caratteristiche sociodemografiche ai pazienti del gruppo sperimentale e senza storia di patologie neurologiche e psichiatriche degne di nota (vedi criteri di esclusione) al fine di avere dei punteggi di empatia di riferimento da confrontare con quelli ottenuti dal gruppo sperimentale.

Criteri di inclusione:

• Capacità (valutata clinicamente da parte di uno psicologo clinico) di essere sottoposti ad un’intervista o di compilare questionari di autovalutazione;

• Disponibilità del consenso informato.

• Criteri di esclusione

• Storia di GCA, disturbi neurologici e/o psichiatrici;

• Abuso di alcol;

• Uso di sostanze stupefacenti.

Gli strumenti

Ai soggetti inclusi nello studio sono stati somministrati gli strumenti elencati di seguito, che prevedono un tempo di somministrazione globale di circa 90 minuti nel caso dei pazienti del gruppo sperimentale, di circa 60 minuti per il gruppo caregiver e di circa 30 minuti per i soggetti del gruppo di controllo. Nel caso di riferita stanchezza o facile faticabilità da parte del paziente nel corso delle prove, la somministrazione è stata distribuita in 2 o più sessioni (per non arrecare alcuno stress al soggetto esaminato).

Dati già disponibili sul paziente e utilizzabili per lo studio

Molte informazioni circa i pazienti, vengono ricavate dai dati rilevati dalle valutazioni cliniche e neuropsicologiche svolte di routine dall’equipe di riferimento del paziente e già presenti in cartella clinica. Trattandosi di dati già disponibili, non è dunque previsto alcun dispendio di tempo per il paziente o per il suo caregiver.

Dati Clinico-Funzionali del paziente:

• Data del trauma;

• Durata del disturbo di coscienza;

• Punteggio GCS (Glasgow Coma Scale);

• Punteggio Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E) (Wilson, 1998);

• Punteggio Disability Rating Scale (DRS) (Rappaport, 1982);

• Punteggio Levels of Cognitive Functioning (LCF) (Hagen et al., 2005)

Dati neuropsicologici:

• Attenzione visiva: Trail Making Test (TMT). È un test neuropsicologico di attenzione visiva e cambiamento di compito. Tale test consiste nel collegare 25 target consecutivi su un foglio di carta o sullo schermo di un computer. Il test è composto da due versioni: A e B. Nel TMT-A i 25 target sono numeri (1,2,3, ecc.); mentre nel TMT-B i target sono sia numeri che lettere ed il soggetto deve alternarli in ordine crescente (1, A, 2, B, ecc.). Il compito del soggetto è di collegare con una linea gli stimoli target nel minor tempo possibile. La performance si misura tenendo conto del tempo impiegato dal soggetto per completare il compito. Nella valutazione delle funzioni esecutive, invece, viene considerato come indicativa la differenza tra i tempi della parte B e quelli della parte A (TMT-BA)

• Funzioni esecutive: punteggi al Winsconsin Card Sorting Test (W.C.S.T., Heaton et al., 1993). È una misura tra le più complete, in grado di valutare più componenti multiple delle funzioni esecutive come il ragionamento astratto, la capacità di problem solving, le abilità di modificare strategie in risposta ai feedback provenienti dall’esterno così come la rigidità cognitiva, evidenziabile nella perseverazione. In particolare, in questo test, sono proprio le risposte perseverative (indice di rigidità o scarsa flessibilità mentale) a rappresentare un’eccellente misura dei deficit delle funzioni esecutive (Greve et al, 2002).

• Memoria immediata uditivo-verbale e working memory: punteggio al Digit Span diretto e inverso (Orsini, 2003). Il test è infatti composto da due differenti test: 1) digit forward (ripetizione di cifre in avanti) che valuta la memoria immediata uditivo-verbale; 2) digit backward (ripetizione a rovescio) che valuta la working memory. Il test consiste in coppie di sequenze numeriche che l’esaminatore legge aggiungendo di volta in volta una cifra finché il soggetto fallisce una coppia di sequenze oppure ripete correttamente l’ultima sequenza composta da nove numeri. Il range per il digit forward è di 6 + o − 1: lo span di 6 o più è considerato nei limiti normali, uno span di 5 può essere ai margini dei limiti normali, uno span di 4 è considerato borderline, e 3 è deficitario.

• Working memory: Test di Corsi diretto e inverso (De Renzi, Nichelli, 1975; Spinnler, Tognoni, 1987). È un test di misurazione dello “span” di memoria visuo-spaziale, cioè della quantità di informazioni visuo-spaziali che si riescono a trattenere nella memoria a breve termine

Dati da rilevare sul paziente e sui soggetti di controllo sani:

Alcuni test che sono stati somministrati in questa ricerca sperimentale, sono stati gli stessi sia per il gruppo sperimentale che per il gruppo di controllo. Di seguito vengono descritti tali test in base all’area valutata.

Auto-consapevolezza:

Questa area viene valutata attraverso la somministrazione della Patient Competency Rating Scale (Prigatano et al., 1986), per rilevare il livello di consapevolezza del paziente, sulla base del punteggio discrepante rispetto alla stessa valutazione svolta dal suo caregiver.

La PCRS è un questionario ad auto-somministrazione sviluppato per l’assessment dei deficit di consapevolezza del paziente con esiti di GCA nella fase post-acuta. La PCRS è costituita da una versione per il paziente ed una versione per il familiare. Ogni questionario è costituito da 32 item che valutano le competenze del paziente in diverse aree che comprendono (Leathem et al., 1998):

– Le attività della vita quotidiana;

– Il funzionamento cognitivo;

– Le funzioni interpersonali;

– La regolazione emotiva

Il punteggio per ogni item si attribuisce in base alla risposta che viene data e che va da “no, non riesco” (punteggio = 1) a “si riesco, senza problemi” (punteggio = 5). Il livello di compromissione della consapevolezza si ottiene sottraendo il punteggio ottenuto dal caregiver da quello del paziente (Fleming et al., 1996). Il confronto tra la stima del paziente e la stima del familiare permette di valutare quanto realistica è la valutazione del paziente relativamente alle proprie limitazioni funzionali. Una discrepanza corrispondente ad un punteggio < 10 equivale all’assenza di disturbo; un punteggio compreso tra 10 e 19 equivale a disturbo lieve; un punteggio tra 20 e 34 equivale ad un disturbo moderato; un punteggio > 35 equivale ad un disturbo grave. Il decremento dei disturbi di consapevolezza del sé, misurati tramite la PCRS correlano significativamente con la gravità del danno cerebrale (Prigatano et al., 1998), con la quantità di lesioni intracraniche (Prigatano et al., 1990) e con il di stress emotivo del paziente (Malec et al., 1990).

Empatia e Teoria della Mente:

Per quanto riguarda l’empatia vengono somministrati due questionari di autovalutazione (self-report): la BEES e l’IRI.

La Balanced Emotional Empathy Scale (BEESVERSIONE PAZIENTE/CONTROLLO) (Mehrabian, 2000), composto da 30-item che misurano la capacitàdi un individuo di entrare in empatia con le esperienze emotive altrui. La scala è stata sviluppata da Albert Mehrabian (1996) per rilevare il grado di tendenza empatica, cioè la tendenza a farsi coinvolgere e a vivere vicariamente le emozioni altrui. È composta da 30 item: Quindici item sono costruiti in modo tale che una posizione di “accordo” ad essi da parte del partecipante sia espressione di un grado elevato di empatia emozionale (formulati in senso positivo). I restanti 15 item sono formulati in senso negativo: tale tecnica di bilanciamento ha lo scopo di controllare gli effetti indesiderati di acquiescenza e della desiderabilità sociale. La differenza con altri strumenti che misurano l’empatia (come ad esempio l’IRI) risiede nel valutare in modo specifico la condivisione affettiva, di considerare situazioni con valenza positiva e negativa, e di controllare i bias descritti in precedenza. La scala è stata tradotta nella lingua italiana (Meneghini, Sartori, Cunico, 2006): rispetto alla versione originale, la scala di risposta è stata ridotta a 7 livelli (da -3 a +3) rispetto ai 9 della versione inglese. Tali livelli esprimono il grado di accordo/disaccordo utilizzando la seguente scala numerica: -3=completamente in disaccordo, -2=molto in disaccordo, 1=abbastanza in disaccordo, 0=né d’accordo né in disaccordo, +1=abbastanza d’accordo, +2molto d’accordo, +3=completamente d’accordo.

L’Interpersonal Reactivity Index (IRIVERSIONE PAZIENTE/CONTROLLO) (Davis, 1983) è invece un’altra scala che misura l’empatia cognitiva ed emotiva (versione italiana a cura di Bonino et al., 1998). È un questionario che misura la disposizione empatica in alcune aree di comportamento, basandosi sull’assunto che la capacità di empatia, piuttosto che un costrutto unitario, sia un insieme di dimensioni distinte, correlate fra loro in modo da costituire un sistema interdipendente; a tal proposito fornisce due tipi separati di valutazione: un indice della capacità cognitiva e di perspective taking del soggetto ed un indice della sua reattività emozionale. Il questionario si compone di 28 item, presentati sotto forma di affermazioni articolate in quattro sottoscale, ognuna delle quali composta da sette item, rispetto alle quali il soggetto deve dichiarare il suo grado di accordo o di disaccordo avendo a disposizione cinque possibilità: da 0 (“mai vero”) a 4 (“sempre vero”). I quattro fattori principali messi in luce dalle procedure statistiche sono chiamati da Davis (1980): 1) Fantasy Scale (Fantasia-Empatia), saturato da item relativi alla propensione ad identificarsi con personaggi fittizi della letteratura del cinema o del teatro; 2) Perspective Taking, i cui item sondano la capacità di adottare il punto di vista altrui; 3) Empathic Concern (Considerazione Empatica), i cui item valutano la tendenza dei soggetti a provare compassione, preoccupazione e calore nei confronti di altre persone che vivono esperienze spiacevoli; 4) Personal Distress (Disagio Personale), saturato da item che fanno riferimento ai casi in cui l’essere spettatori di esperienze spiacevoli che accadono ad altri provoca un senso di sconforto e di ansietà nei soggetti stessi. Rispetto al modello multidimensionale, la scala di Fantasia-Empatia di Davis prende in esame la capacità di immaginarsi in situazioni fittizie; essa focalizza, pertanto, un meccanismo che può essere ritenuto un prerequisito o un antecedente del “role taking sociale”. La scala di “Perspective Taking” esplora il processo che consente al soggetto di guardare le cose dalla prospettiva degli altri e non soltanto l’accuratezza di giudizio o la percezione interpersonale. La scala di considerazione Empatica si riferisce a quelle che vengono designate come conseguenze affettive del processo cognitivo. Gli item, infatti, analizzano la disponibilità ad essere rispondenti sensitivamente agli altri quando questi vivono situazioni di disagio. La scala di disagio personale valuta anch’essa risposte di tipo affettivo parallele o reattive. La risposta parallela si ha quando il soggetto si mette sulla stessa lunghezza d’onda dell’altro che sta provando sconforto o disagio. Quella reattiva si ha, invece, nel caso in cui il soggetto provi un’emozione per difendersi dagli affetti che la persona osservata sta sperimentando.

Una prova che viene somministrata sia al gruppo sperimentale che al gruppo di controllo, che segue il paradigma della Teoria della Mente è invece il Test dei Passi Falsi (Faux Pas Test) (Wimmer, Perner, 1983; Baron-Cohen et al. 1999). In accordo con tale teoria, sono stati composti brevi racconti seguiti da una serie di domande. Si tratta di sei storie nelle quali è descritto un evento che si è verificato precedentemente tra due persone. I due personaggi si incontrano e il protagonista, dimenticando l’evento, dice qualcosa di scomodo che potrebbe offendere l’altra persona. Le domande sono volte a esaminare le caratteristiche del passo falso, nei suoi vari aspetti:

• Rilevare la gaffe (domanda 1: qualcuno ha detto qualcosa che non doveva dire?);

• Identificare chi ha commesso la gaffe (domanda 2: chi ha detto qualcosa che non doveva dire?);

• Comprendere lo stato mentale di colui che ascolta (domanda 3: perché il protagonista non avrebbe dovuto dire ciò che ha detto?);

• Comprendere lo stato mentale del protagonista (domanda 4: perché lo ha detto?);

• Valutare la capacità del soggetto esaminato di ricordare i personaggi della storia.

Sono anche previste sei storie di controllo, nelle quali non avviene nessuna gaffe tra i personaggi. Per tutte le storie l’accuratezza sarà registrata separatamente per ogni domanda. Un punteggio di 1 sarà assegnato alle risposte corrette, mentre un punteggio di 0 sarà assegnato alle risposte sbagliate.

Contagio emotivo:

Il contagio emotivo è valutato tramite la somministrazione dell’Emotional Contagion Scale (Ecs_Versione Paziente/Controllo) (Doherty, 1997) composta da 15 item che misurano la capacità di riconoscere e condividere i sentimenti di un’altra persona. Si chiede dunque di dare una risposta che vada da “mai vero per me” a “sempre vero per me” sulla base dell’affermazione letta.

Alessitimia:

Per valutare l’alessitimia, ovvero l’incapacità di riconoscere le proprie emozioni e di comunicarle verbalmente, viene invece somministrata la Toronto Alexitimia Scale (TAS 20) (Parker et al., 1993; Bagby et al., 1994), un questionario di autovalutazione dell’alessitimia costituito da 20 items. E’ una scala di autovalutazione in cui ciascun item (20 item) viene misurato su una scala di 5 punti dalla quale derivano 3 fattori: • Fattore 1: difficoltà a identificare i propri sentimenti ed a distinguerli dalle sensazioni fisiche delle emozioni, costituito dagli item 1, 3, 6, 9, 13 e 14; • Fattore 2: difficoltà nell’esprimere i propri sentimenti, costituito dagli item 2, 4, 11, 12 e 17; • Fattore 3: pensiero orientato verso l’esterno, costituito dagli item 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19 e 20. Lo strumento ha dimostrato una buona validità convergente, discriminante e concorrente.

Da rilevare invece solo sul paziente ma non sul gruppo di controllo di soggetti sani, è la

Qualità della Vita:

L’unico test che viene somministrato esclusivamente al paziente è il Quality of Life after Brain Injury (QOLIBRI/VERSIONE PAZIENTE) (Giustini et al., 2014), un questionario ad auto-somministrazione suddiviso in due parti, la prima relativa alla soddisfazione per le proprie capacità, la seconda relativa al disagio percepito a causa dei propri disturbi post-GCA. Di questo test esiste anche la versione per il caregiver.

Dati da rilevare sul caregiver:

Qualità della vita del paziente e del caregiver:

Il QOLIBRI/Versione Familiare (Formisano et al., non pubblicato) è una versione modificata ed estesa del QOLIBRI/Versione Paziente, comprendente una doppia serie di domande per ogni sessione: nella prima domanda si chiede al familiare di esprimere la propria valutazione su quale pensa sia la soddisfazione e il disagio percepito dal proprio parente/paziente nei diversi aspetti della vita; nella seconda gli si chiede di valutare la propria soddisfazione e il proprio disagio su quegli stessi aspetti della vita a seguito dell’evento morboso.

Consapevolezza di malattia del paziente:

Al caregiver viene somministrata la versione parallela della Patient Competency Rating Scale (Prigatano et al., 1986) (PCRS/Versione Familiare), per rilevare il livello di consapevolezza del paziente, sulla base del punteggio discrepante rispetto alla stessa valutazione svolta dal suo caregiver.

L’elaborazione dei dati

Per verificare le ipotesi formulate nel presente studio, sono state effettuate diverse indagini statistiche. Sono stati analizzati 13 pazienti con Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA), 13 controlli appaiati ai pazienti per età, sesso e scolarità, ed i 13 caregivers dei pazienti presi in esame.

Lo scopo principale dell’analisi statistica è stato quello di valutare se e quanto la presenza di una GCA comporti un danno in termini di riduzione delle capacità di empatia e abilità nel capire gli stati mentali altrui (Teoria della Mente).

Per le scale di valutazione dell’empatia (BEES, IRI, ECS, TAS) – di natura ordinale – è stata condotta un’analisi statistica non parametrica finalizzata al confronto tra i valori mediani dei punteggi dei diversi gruppi. Di conseguenza, le differenze che sono emerse, sono state valutate tramite il Test di Kruskall-Wallis.

Per quanto riguarda i test che valutano la Teoria della Mente (Passi Falsi), sebbene si possa procedere ad un confronto tra medie (Test T di Student) perché trattasi di dati intervallari o di rapporto, l’esiguità dei dati suggerisce di utilizzare, anche in questo caso, metodi non parametrici il cui utilizzo richiede per propria natura assunzioni assai meno restrittive. Per cui, anche in questo caso si è proceduto con il Test di Kruskall-Wallis per il confronto tra mediane.

Per correlare i risultati si è preso in considerazione il valore di significatività statistica p<0,05.

Il gruppo dei 13 pazienti ha un’età media di 37,5 anni (sd ±15,6), una scolarità media di 12,8 anni (sd ± 3,3), una cronicità media di 267,2 giorni (sd ±138,2). Altri parametri descrittivi sono nelle tabelle sottostanti riguardanti i dati sociodemografici, dati clini e dati neuropsicologici.

Tab. 1. Dati sociodemografici

	Media	dev std	%F	%M
Età	37,5	15,6	–	–
Scolarità	12,8	3,3	–	–
Sesso	–	–	20	80

Tab. 2. Dati clinici

	Media	Dev St.	Q1	Mediana	Q3
Cronicità (giorni)	267,2	138,2	–	–	–
TFC (giorni)	18,1	9,6	–	–	–
PCRS (discrepanza)	17,1	19,8	–	–	–
GCS	–	–	8	8	8
GOS	–	–	3	4	5
DRS	–	–	4	5	7
LCF	–	–	7	7	8

Il punteggio PCRS (discrepanza) si riferisce alla discrepanza tra le risposte del paziente e quelle del proprio caregivers, ma la media di tale punteggio (17,1) indica che il gruppo preso in esame risulta essere mediamente con nessuno o con basso livello di inconsapevolezza, motivo per cui ha avuto un senso somministrare le prove self-report (questionari per valutare l’empatia). Secondo le indicazioni di Prigatano (1998) infatti i pazienti che riportano un punteggio discrepante compreso tra 0 e 20, sono consapevoli o con scarsissima inconsapevolezza.

Tab. 3.1 Dati neuropsicologici: Wisconsin Card Sorting e Trail Making Test

PZ.	WCST		WCST		WCST		TMT		TMT		TMT
	categorie P.G.	P.E.	% R.p. P.G.	P.E.	% E.p. P.G.	P.E.	A	P.E.	B	P.E.	B-A	P.E.
B.C.	5	1	27	0	23	0	38″	1	110″	1	72″	1
C.L.	4	1	12,5	1	12	1	24″	1	66″	1	42″	1
C.A.	4	1	24	0	18	0	44″	1	141″	1	97″	1
C.F.	6	1	21,87	0	17,96	0	60″	1	126″	1	66″	1
C.M.	6	1	17,2	1	16,8	1	61″	1	251″	0	190″	0
D.M.	6	1	26	0	22	0	55″	1	328″	1	273″	1
D.Y.	6	1	4,1	1	4,1	1	47″	1	110″	1	63″	1
D.M.	3	0	54,69	0	41,41	0	50″	1	94″	1	44″	1
F.A.	2	0	21,09	0	20,31	0	111″	1	207″	1	96″	1
G.M.	6	1	18	1	15	1	63″	1	142″	1	79″	1
L.F.	6	1	13,5	1	11,4	1	54″	1	160″	1	106″	1
M.L.	0	0	70,3	0	51,5	0	62″	1	180″	1	118″	1
V.M.	6	1	16,3	0	14	0	55″	1	125″	1	70″	1

Tab.3.2 Dati neuropsicologici: Digit Span (diretto e inverso) e Corsi Span (diretto e inverso).

PZ.	Digit		Digit		Corsi		Corsi
	DIRETTO P.G.	P.E.	INVERSO P.G.	P.E.	DIRETTO P.G.	P.E.	INVERSO P.G.	P.E.
B.C.	5	1	4	1	5	1	4/9	1
C.L.	6	1	4	1	5	1	5/9	1
C.A.	6	1	4	1	5	1	4/9	1
C.F.	5	1	4	1	5	1	3/9	0
C.M.	4	0	4	1	5	1	5/9	1
D.M.	5	1	4	1	5	1	5/9	1
D.Y.	5	1	5	1	6	1	6/9	1
D.M.	6	1	3	1	5	1	4/9	1
F.A.	6	1	4	1	7	1	4/9	1
G.M.	6	1	5	1	4	1	5/9	1
L.F.	6	1	3	1	4	1	3/9	1
M.L.	6	1	3	0	6	1	4/9	1
V.M.	5	1	4	1	6	1	6/9	1

Nei dati neuropsicologici soprastanti, viene assegnato 0 per i punteggi patologici e 1 per i punteggi non patologici. Si può dunque evincere che il gruppo di pazienti reclutato abbia un livello cognitivo mediamente sano. Per quanto riguarda il confronto tra pazienti, controlli e caregiver, di seguito verrà esposto ciò che è emerso dalle correlazioni tra i valori di tendenza centrale (mediane) dei principali test somministrati. Nella correlazione dei punteggi delle scale che valutano l’empatia (BEES, IRI, ECS), è emerso che i valori dei pazienti sono tutti sistematicamente inferiori a quelli riportati dai controlli, le cui differenze tra i valori mediani risultano statisticamente molto significative (p<0,05). Appare dunque evidente che la presenza di una GCA incida in modo significativo sulle capacità di empatia, così come sulla capacità di identificare e descrivere i propri sentimenti, come dimostrano le differenze – anch’esse statisticamente significative – nelle scale della TAS20. Tali evidenze sono dimostrate in modo ancora più chiaro nella tabelle e nei grafici ad essa relativi, sottostanti, dove si può notare subito la grande differenza dei risultati tra pazienti e controlli.

Tab. 4. Statistiche Kruskall-Wallis dei test di empatia e alessitimia

	Pazienti	Controlli
	Mediana		Kruskall-Wallis test		Significatività
BEES	81	113	chi2=18,816	p<0,01
IRI	66	95	chi2=18,594	p<0,01
ECS	33	45	chi2=18,823	p<0,01
TAS20 (totale)	64	29	chi2=18,842	p<0,01
TAS20 (identificare sentimenti)	21	9	chi2=18,881	p<0,01
TAS20 (comunicare sentimenti)	15	8	chi2=9,552	p<0,01
TAS20 (pensiero orientato all’esterno)	27	13	chi2=18,849	p<0,01

Grafico 1.

Grafico 2.

Un discorso analogo a quello appena esposto, va fatto in relazione a quanto emerso dall’analisi dei risultati dei Passi Falsi. Le differenze, sia nelle distribuzioni dei valori, sia nelle mediane, sono marcate e altamente significative, in particolare per quanto concerne FP1 (Faux Pas 1), FP2, FP3 ed FP4. In tutte queste dimensioni i controlli hanno delle performance nettamente superiori rispetto ai pazienti i quali, dunque, si trovan

o a commettere un maggio numero di “passi falsi”.

La verifica di memoria (FP 5) invece, come si può vedere dalla tabella e dal grafico, non sembra essere un esame discriminante tra pazienti e controlli, e questo dato conferma il fatto che il gruppo di pazienti preso in esame, non riporta particolari deficit di memoria. In questo tipo di prova infatti si verifica solamente se il soggetto si ricorda i nomi dei personaggi della storia.

Differenze significative sono state trovate anche nella storia di controllo SC1, mentre non sembra essere un esame discriminante tra pazienti e controlli l’SC2 e l’FP5.

Tab. 5. Statistiche Kruskall-Wallis del test dei Passi Falsi

	Pazienti	Controlli
	Mediana		Kruskall-Wallis test		Significatività
SC1	5	6	chi2=18,958	p<0,01
SC2	5,5	6	chi2=6,668	Ns
FP1	2,5	6	chi2=11,900	p<0,01
FP2	2	6	chi2=13,902	p<0,01
FP3	2, 5	6	chi2=10,859	p<0,01
FP4	1,5	6	chi2=10,229	p<0,01
FP5 (Verifica di memoria)	5,5	6	chi2=3,653	Ns

Grafico 3. In riferimento alla tabella soprastante

Per quanto riguarda invece il test che valuta la qualità della vita, sono stati correlati i punteggi di pazienti e caregivers, in quanto al gruppo di controllo non viene somministrato questo tipo di test. Nello specifico, è stato preso in considerazione il punteggio complessivo delle due aree in cui si struttura il QOLIBRI (soddisfazione e disagio).

Da questa correlazione è emerso che i pazienti mostrano un livello di soddisfazione superiore a quello dei caregivers (133 vs 110), e tale differenza è altamente significativa (p<0,05). Rispetto all’area del disagio, invece, non si rilevano differenze significative.

Questi dati sono meglio visualizzabili nella tabella e nel grafico ad essa relativo sottostanti.

Tab. 6. Statistiche Kruskall-Wallis del test sulla qualità della vita (QOLIBRI)

	Pazienti	Caregivers
	Median a			Kruskall-Wallis test		Significatività
QOLIBRI SODDISFAZIONE	133	110	chi²=7,958		p<0,01
QOLIBRI DISAGIO	20	28	chi²=1,921		Ns

Grafico 4.

Sono state poi messe in relazione le scale di empatia ed alessitimia dei pazienti con le scale QOLIBRI dei familiari. Per questo tipo di analisi è stato utilizzato l’indice di correlazione rho per ranghi di Spearman, una misura statistica non parametrica di correlazione che va da 0 (nessuna correlazione) a ± 1 (correlazione totale, positiva o negativa).

Nella matrice sottostante vengono riportati questi coefficienti di correlazione.

Tab. 7. Correlazioni di Spearman tra empatia e alessitimia e QOLIBRI dei familiari

Come si può notare, il QOLIBRI non è correlato in maniera statisticamente significativa con nessuna scala propria del dominio dell’empatia (BEES, IRI, ECS), mentre appare una correlazione ai limiti della significatività statistica tra la scala QOLIBRI_SODDISFAZIONE_FAMILIARE e la TAS20 (p=0,0512). Come è atteso, risultano anche esserci correlazioni significative tra le scale appartenenti alla stessa area (es BEES vs IRI, p=0.0035 con un rho=0,7445 che indica una forte correlazione positiva; TAS20 vs TAS20_DIF, p=0.0060 con un rho=0,7i53; TAS20 vs TAS20_EOT, p=0.0002 con un rho=0,8548)

Discussione dei risultati

Lo scopo principale del presente studio, se pur preliminare dato il numero esiguo del campione utilizzato, è stato quello di valutare le abilità empatiche, cognitive ed affettive nei pazienti con esiti di Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA).

Il primo importante risultato del presente studio riguarda la verifica di una netta riduzione, se non una perdita totale, delle abilità di cognizione sociale nel paziente con GCA. Infatti l’analisi statistica ha dimostrato che i gruppi presi in esame e correlati tra loro (gruppo sperimentale e gruppo di controllo), si differenziano significativamente in tutte le prove di Social Cognition, quindi empatia e Teoria della Mente (ToM). In particolare, in linea con i pochi dati di letteratura sulla perdita delle capacità empatica in seguito a GCA (Wood, Williams, 2008; Williams, Wood, 2009) attraverso le analisi statistiche sopra esposte, è stata evidenziata una riduzione significativa delle abilità empatiche nei pazienti con esiti di GCA. Nello specifico infatti, come da noi ipotizzato, i punteggi del gruppo sperimentale alle tre scale che misurano l’empatia, dunque BEES, IRI ed ECS, sono tutti significativamente inferiori rispetto ai punteggi dati dal gruppo di controllo. Questo starebbe a significare che, la presenza di una grave cerebrolesione acquisita, andando a danneggiare le varie aree del cervello, possa incidere fortemente sulla capacità degli individui di empatizzare e di conseguenza che ci sono specifiche aree del cervello adibite all’empatia (Shamay-Tsoory et al., 2005). Sulla base del punteggio discrepante tra PCRS del paziente e PCRS del familiare, si è potuto constatare che il gruppo sperimentale preso in esame è un gruppo che mediamente non riporta quasi nessun disturbo di consapevolezza. Trattandosi dunque di un gruppo di pazienti consapevoli, si può ritenere il dato emerso sull’empatia come un dato più che attendibile, in quanto dimostra il fatto che somministrare prove self-report abbia avuto un senso. Questi dati dimostrano dunque che in un gruppo di pazienti con una GCA iniziale, seppur con un buon outcome da un punto di vista cognitivo, è possibile che le capacità di social cognition vengano perse.

Il secondo importante risultato del presente studio riguarda la verifica, in particolare, di una perdita non solo delle abilità empatiche, ma anche di Teoria della Mente, e dunque della capacità di sapersi mettere nei panni dell’altro. Infatti, i risultati preliminari del presente studio mostrano che, in una prova performance-based verbale come il test dei Passi Falsi, il gruppo dei pazienti con grave cerebrolesione acquisita, riporta una marcata difficoltà, rispetto al gruppo di controllo, sia nel riconoscere la “gaffe” insita nella storia, che nel rispondere correttamente alle domande riferite alle conseguenze del passo falso (Davis, 1983; Spinella, 2005; Shamai-Tsoory et al., 2007). Questo dato è in accordo con quanto trovato da Milders et al. (2003) i quali hanno rilevato nel loro studio una compromissione nei compiti di detezione del passo falso a causa di grave cerebrolesione acquisita. Di conseguenza, possiamo inferire che i pazienti con GCA vanno incontro alla possibilità di perdere la capacità di mettersi nei panni dell’altro, non solo da un punto di vista cognitivo, ma anche affettivo. Come atteso non sono invece emerse differenze nei risultati alle prove SC2 ed FP5 relative alla verifica di memoria. In queste prove infatti si chiede all’esaminato se si ricorda i nomi dei personaggi presenti nella storia. Come valutato dalle prove neuropsicologiche infatti il gruppo di pazienti preso in esame possiede un medio/buono livello cognitivo, dunque sia di memoria che di funzioni esecutive, e questo è dunque in linea con il risultato emerso relativo all’assenza di difficoltà da parte dei pazienti a memorizzare i nomi dei personaggi, esattamente come il gruppo di controllo. Un risultato non atteso è invece quello relativo alla storia di controllo 1 (SC1). Essendo questa una storia che non presenta un passo falso, che non presenta una “gaffe”, ci saremmo aspettati che i pazienti non commettessero errori, dato anche il loro livello cognitivo mediamente buono. Invece dall’analisi statistica risulta che tali pazienti abbiano commesso errori significativi rispetto al gruppo di controllo. Questo sta quindi a significare due cose: da una parte, questo gruppo di pazienti è talmente incapace di mettersi nei panni dell’altro che non riesce a rendersi conto nemmeno di quando è assente la “gaffe”; dall’altra che potrebbero esserci variabili di personalità che potrebbero andare ad inficiare la prova di controllo. In merito a questo, ci sarebbe bisogno quindi di uno studio specifico che vada a correlare la performance a questi test e la personalità del soggetto, studio che esula dall’obiettivo di questa tesi sperimentale.

Un altro dato importante che è emerso dall’analisi statistica è quello relativo alla qualità della vita. Somministrando entrambe le scale (soddisfazione e disagio) del QOLIBRI test infatti si è voluto andare a studiare quanto un trauma cranico di tale entità possa andare ad inficiare sulla qualità della vita sia del paziente che dei suoi familiari. Da qui, è emerso che i pazienti risultano essere più soddisfatti rispetto ai caregivers. Essendo, come abbiamo detto, un gruppo di pazienti caratterizzati da una buona consapevolezza, questo dato potrebbe stare ad indicare che potrebbero essere soggetti anosodiaforici, ovvero caratterizzati da indifferenza o valutazione che minimizza la gravità dei deficit, tuttavia per indagare questo dato servono studi ulteriori. Dall’altra parte il punteggio più basso ottenuto dai familiari, probabilmente è condizionato anche da una condizione depressiva che impedisce dunque loro di vedere i miglioramenti e le competenze recuperate dal proprio caro.

Per quanto riguarda invece la scala del disagio del QOLIBRI, non è emersa una differenza di punteggio statisticamente significativa.

Un dato molto importante emerso dalle analisi statistiche è quello relativo all’alessitimia. Correlando infatti la TAS-20 dei pazienti con la qualità della vita dei familiari (valutata attraverso il QOLIBRI), è emersa una tendenza alla significatività, molto prossima alla significatività statistica (p=0,051), tra le due scale. Ovvero, in linea con lo studio di Williams e Wood (2013) è risultato che più i pazienti risultano essere alessitimici e meno i caregivers sono soddisfatti (nella scala relativa alla qualità della vita), dunque che la presenza di alessitimia nei soggetti con trauma cranico grave ha un forte impatto sulla vita anche dei propri familiari. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che il paziente alessitimico risulta essere quasi sterile emotivamente, dunque incapace di comunicare emozioni, di entrare empaticamente ed emotivamente in contatto con gli altri e, quindi, con difficoltà relazionali; di conseguenza il familiare, di fronte al proprio caro caratterizzato da tale sterilità emotiva, e con il quale riporta difficoltà relazionali, ed incapacità comunicative su questioni importanti all’interno della famiglia, riporta, ovviamente, un grado di soddisfazione basso.

Inoltre bisogna aggiungere che, come notato nel paragrafo precedente, tutte le scale di empatia, come atteso, sono intercorrelate.

Considerando l’esiguità del campione reclutato, le conclusioni fino ad ora esposte sono da considerare come preliminari ed esplorative. In un futuro studio infatti sarà necessario ampliare il campione al fine di avere risultati più attendibili.

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